近年以来，我市各级医保部分从始至终坚持把加强医保基金监管、保护医保基金安全作为第一个使命，继续展开冲击诈骗骗保举动，严厉查处了一批典型案子，为发挥警示教育效果，构成有用震撼，营建保护医保基金安全、自觉违反法律法规行为的社会气氛，现将典型事例通报如下：
2025年9月，在核对问题头绪中发现，琴亭镇某村卫生所经过违规收购阿莫西林克拉维酸钾片、羧甲司坦口服液等药品。经查，参保人刘某年将其从莲花县中医院、琴亭镇卫生院等医疗机构购买但未运用完的25盒阿莫西林克拉维酸钾片和30盒羧甲司坦口服液交由女婿在村卫生所进行出售，存在倒卖回流药品的违反法律规定的行为，形成医保基金丢失683.4元。
根据《医疗保障基金运用监督管理条例》，处理结果如下：1.责令参保人刘某年退回违法违规运用的医保基金683.4元；2.处行政罚款1366.8元；3.暂停其医疗费用联网结算3个月；4.暂停涉事村卫生室触及医疗保障基金运用的医药服务3个月。现在，违法违规运用的医保基金已悉数追回，罚款已悉数上缴。
2025年9月，日常监管巡查发现，湘东区参保人文某萍频频运用自己的医保钱包接纳别人医保基金，购买阿胶、安宫牛黄丸等医疗保健用品，数额达3万余元。经查，文某萍购买保健药品后，将药品寄往外地进行转卖来到达不合法获利意图。现在，湘东区医疗保障局将此问题头绪移交湘东区公安局，湘东区公安局已立案侦查，并对文某萍采纳行政强制措施。
2025年5月，在头绪核对中发现，参保人赖某玲运用其在医疗机构作业的便当，冒用已过世黄某兰（系赖某玲祖母）的员工医保账户开具处方，于2024年1月16日、2024年2月11日两日，以每盒3240元的价格在江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司、萍乡市健康药店各购买了4盒甲磺酸仑伐替尼胶囊，共报销18144元，形成医保基金丢失。现在，芦溪县医疗保障局将此问题头绪移交芦溪县公安局，芦溪县公安局对赖某玲予以行政拘留，并将赖某玲及开具处方的医师移交芦溪县纪委县监委进行处置。
2025年6月，根据问题线月以来江西康明大药房连锁有限公司碧云天店员工与中介人树立微信群，中介人运用微信群发送不同的异地参保人身份证号码、手机号、医保电子凭据截图给药店员工，药店员工凭仗上述材料，运用互联网医院假造处方，再长途分批进行医保刷卡结算套取医保基金个人账户资金，违规出售安宫牛黄丸等药品。
2024年11月，在专项查看中发现某城镇卫生院分院涉嫌存在违法违规运用医保基金问题。一是涉嫌过度医治，该院存在拔罐疗法超频次，形成医保基金丢失143.36元。二是涉嫌超标准收费，该院存在灸法未按次计费，形成医保基金丢失22046.72元。三是涉嫌存在记载不标准，如中医医治项目病历中无具体部位和次数描绘，收费与医嘱不符、登记表无患者签字等，形成医保基金丢失218.88元。四是涉嫌虚记收费。医院存在无医嘱但有收费的违规景象，形成医保基金丢失389.12元。
根据《医疗保障基金运用监督管理条例》，处理结果如下：1.约谈该医院负责人并责令期限改正；2.责令该医院退回违法违规运用的医保基金22798.08元；3.处行政罚款22798.08元；4.间断中医科医保结算6个月。现在，违法违规运用的医保基金已悉数追回，罚款已悉数上缴。
2024年11月，在专项查看中发现上栗县某城镇卫生院涉嫌存在诈骗骗保问题。一是涉嫌虚拟医药服务项目。如该院某患者在2022-2023年期间共进行68次DR查看，在DR印象体系中63次未查询到查看信息，却在病历信息中有DR印象查看陈述，涉嫌假造DR查看陈述，形成医保基金丢失8092元。二是涉嫌超标准收费。如该院一同进行多个部位“五颜六色多普勒超声惯例查看”时，添加部位未按原价50%收费；收取“床位费、住院诊查费”天数超越住院天数，形成医保基金丢失19840.74元。三是涉嫌超医保规模付出。如该院将超医保付出规模运用的胞磷胆碱、胞磷胆碱钠注射液、磷酸川芎嗪注射液、注射用磷酸/盐酸川芎嗪、银杏达莫（注射液）等药品费用归入医保结算，形成医保基金丢失2561.12元。
根据《医疗保障基金运用监督管理条例》，处理结果如下：1.约谈该医院负责人并责令期限改正；2.责令该医院退回违法违规运用的医保基金30493.85元；3.处行政罚款38585.86元；4.暂停该院痛苦科6个月触及医疗保障基金运用的医药服务。现在，违法违规运用的医保基金已悉数追回，罚款已悉数上缴，相关责任人员已移交纪检监察部分处理。